Tulburari de sensibilitate

.

In afectiunile sistemului nervos central sau periferic, insotind sau nu deficitul motor, se instalează frecvent tulburări senzitive, fie prin imposibilitatea de receptionare a stimulului senzitiv, fie prin intreruperea transmiterii acestui stimul.


Această intrerupere poate fi localizata oriunde de la receptor la cortex :
-   o leziune a pielii distruge receptorii pe zona respectiva ;
-   leziuni ale nervului periferic produc deficit senzitiv pe teritoriul inervat de acest nerv ;
-   lezarea maduvei da tulburari senzitive cu distributie dermatomală, iar afectarea ariilor senzitive corticale este urmată de pierderea discriminării senzitive si/sau pierderea analizei constiente senzitive.

Sensibilitatea somatica fiziologica este un proces continuu care implica o activitate considerabila si continua a sistemului nervos central. Numai o fractiune a acestei activitati este constienta si face obiectul unei cunoasteri precise.


Este necesara clasificarea fenomenelor senzitive in doua mari categorii, pozitive si negative.




Fenomenele pozitive includ urmatoarele:
- intepaturile
- furnicaturile
- amortelile
- senzatia de constrictie
- durerile si senzatiile variate comparate cu loviturile de cutit, torsiunea, intinderea, strangerea
- senzatie de arsura, electrocutare, descarcare electrica.


Aceste senzatii sunt permanent descrise de catre pacienti. Acestea pot fi resimtite sau nu drept senzatii dureroase.


Se considera ca baza fiziopatologica a manifestarilor pozitive consta in generarea ectopica a unor episoade de impulsuri electrice la nivelul unor zone corticale cu prag neural scazut de-a lungul cailor senzitive atat in fibrele senzitive periferice cat si centrale. Aceste influxuri nervoase aferente care nu provin de la nivelul receptorilor nervosi periferici normali determina calitatea senzatiilor anormal percepute de catre pacient in functie de numarul, frecventa si distributia impulsurilor precum si de tipul si functia fibrelor nervoase de origine.


Manifestarile pozitive reprezinta o activitate intensa a fibrelor senzitive, astfel ca nu este necesar ca acestea sa fie asociate cu deficite senzitive obiective la examenul clinic.


Fenomenele negative apar prin pierderea functiei senzitive si se caracterizeaza prin:
- amorteli intr-un teritoriu particular
- diminuarea sau absenta tuturor senzatiilor intr-un anumit loc particular.


Spre deosebire de fenomenele pozitive, cele negative sunt insotite de anomalii ale sensibilitatii senzitive la examinarea clinica.


In cadrul afectiunilor senzitive periferice, aproximativ jumatate din fibrele aferente ce inerveaza o anumita zona trebuie distruse pentru ca deficitul senzitiv sa apara. Aceasta estimare variaza in functie de rapiditatea cu care fibrele senzitive se degradeaza. Daca distrugerea are loc lent si cronic, pierderea sensibilitatii cutanate poate sa treaca neobservata de pacient si poate fi pusa in evidenta cu dificultate la examinarea clinica.


In cazul distrugerii rapide a fibrelor nervoase, anomalia senzitiva se manifesta pozitiv si este mai usor de recunoscut de pacient decat distrugerea lenta.


Tulburarile senzitive subclinice nu pot fi evidentiate prin examen obiectiv, insa pot fi demonstrate prin studii de conducere la nivelul nervilor senzitivi sau prin potentialele evocate somatice si senzitive cerebrale.


Pentru descrierea tulburarilor senzitive se utilizeaza 2 termeni medicali:
- parestezie
- disestezie.


Parestezia si disestezia sunt termeni utilizati pentru a descrie fenomenele pozitive.


Parestezia implica faptul ca senzatia anormala este perceputa in lipsa unui stimul aparent, pe cand disestezia este un termen folosit pentru descrierea unor tipuri de senzatii pozitive provocate sau nu de un stimul.


Tulburarile intalnite la examinarea clinica pot fi hiperestezie sau hipoestezie (diminuarea sensibilitatii cuanate la stimuli specifici precum presiune, atingere usoara, stimuli cald-rece), anestezia (reptrezinta absenta oricarei senzatii cutanate la aceeasi stimuli ca si la intepatura) si hipoalgezie (pierderea perceptiei dureroase cum este senzatia de intepatura cu un ac).


Hiperestezia reprezinta o perceptie exagerata a stimulilor medii (atingere usoara sau mangaierea pielii).


Hiperalgezia este un raspuns exagerat la un stimul dureros, iar hiperpatia include toate fenomenele descrise prin hiperestezie si hiperalgezie.


Tulburarile sensibiliatii profunde provenite de la nivelurile fusurilor musculare, articulatiilor si tendoanelor influenteaza proprioceptorii (sensul de pozitie) si constienta in orice clipa a starii de contractie musculara. Denervarea unui numar semnificativ din aceste terminatii nervoase specifice este la originea manifestarilor in cadrul tulburarilor de echilibru (apar in special la inchiderea ochilor sau in obscuritate).


La examenul clinic se constata diminuarea sau pierderea sensibilitatii profunde si vibratorii si abolirea reflexelor osteotendinoase a membrelor afectate. La acesti pacienti vom gasi semnul Romberg pozitiv (pacientul se balanseaza cand i se cere sa stea in picioare cu ochii inchisi si calcaiele lipite).


In cazul afectarii severe a fibrelor nervoase care implica sensibilitatea profunda, pacientul nu poate sta in picioare sau merge fara un sprijin din partea unei persoane. Uneori nu poate nici sa se aseze fara sprijin. Apar miscari continue si involuntare ale mainilor si bratelor mai ales la inchiderea ochilor, miscari numite pseudoatetozice. Acesti pacienti au un handicap sever.


Sensibilitatea normala
 
Inervatia cutanata aferenta este deservita de o mare varietate de receptori cuprinzand terminatii libere reprezentate de nociceptori si termoceptori alaturi de terminatii incapsulate reprezentate de mecanoreceptori.
Fiecare dintre acesti receptori au un spectru propriu de sensibilitate la un stimul specific in asa fel incat dimensiunea sa, campurile receptoare distincte si calitatile sale de adaptare sunt proprii. Majoritatea cunostiintelor privind acesti receptori s-au acumulat prin dezvolatrea tehnicilor de studiu al fibrelor nervoase intacte intraneurale distincte la persoane aflate in stare de veghe si neanesteziate. Este posibila nu doar efectuarea unor inregistrari la nivelul fibrei nervoase unice ci si stimularea izolata a acesteia. Un impuls unic produs fie de stimul natural fie prin microstimularea electrica la nivelul unei fibre groase aferente mielinizate poate fi perceput si localizat.