Coordonare si mobilitate

.

Prin control motor se înţelege modalitatea de reglare a mişcării şi de ajustare dinamică posturală. Controlul motor reprezintă controlul creierului asupra mişcării voluntare, conştiente. El cuprinde 4 momente principale:

- motivaţia determinată de condiţia mediului exterior sau interior care informează sistemul nervos central, respectiv sistemul limbic, de apariţia unei necesităţi.
- ideea - sistemul limbic informează cortexul senzomotor, cerebelul, ganglionii bazali, nucleii subcorticali asociativi, şi generează conexiuni suprasegmentare care se finalizează în comanda mişcării.
- programarea este conversia unei idei într-o schemă de activitate musculară. Programul cuprinde toţi parametrii necesari: muşchii implicaţi, mărimea forţei dezvoltate, amplitudinea mişcării, durata ei. Programarea mişcărilor este realizată de către cortexul motor, cerebel şi ganglionii bazali. Comanda este transmisă prin căile motorii descendente spre măduvă.
- execuţia reprezintă transmiterea specifică şi mereu aceeaşi a comenzii de la măduvă la muschi.

Controlul motor se dezvoltă de la naştere în 4 etape: mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlată şi abilitatea. Prin aceleaşi etape se realizează şi recuperarea în cazul deficitelor motorii apărute în cursul vieţii.

- Mobilitatea reprezintă posibilitatea de a iniţia şi realiza o mişcare pe toată amplitudinea ei fiziologică.

- Stabilitatea este capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale, antigravitaţionale şi poziţiile mediane ale corpului sau altfel spus posibilitatea realizării unei contracţii normale, simultane a muşchilor din jurul unei articulaţii (cocontracţie). Stabilitatea se realizează prin 2 procese:
1. reflexele tonice posturale menţin contracţia în zona de scurtare a muşchiului contra gravitaţiei sau a unei rezistenţe;
 2. cocontracţia crează stabilitatea în posturile de încărcare şi menţine corpul în poziţie dreaptă.
- Mobilitatea controlată este posibilitatea de a realiza mişcări în timpul oricărei posturi de încărcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate, de a rota capul şi trunchiul în jurul axului longitudinal în timpul acestor posturi.
- Abilitatea este nivelul cel mai înalt al controlului motor care ajută persoana să manipuleze şi să exploreze mediul înconjurător. Abilitatea este capacitatea de a mişca segmentele în afara posturii sau locomoţiei.


Controlul motor se realizează în cadrul circuitului senzitivo-motor stabilit între periferie – creier – muşchi:


1. receptorii periferici culeg informaţia din mediu.
2. informaţia călătoreşte prin nervul senzitiv spre măduvă.
3. sinapsa dintre nervul senzitiv periferic cu neuronul senzitiv medular.
4. căile senzitive se încrucişează, trecând controlateral.
5. căile senzitive urcă spre talamus.
6. sinapsa în talamus cu traseu spre cortexul senzitiv, cerebel.
7. informaţia ajunge în cortexul senzitiv şi determină semnal pentru cortexul motor.
8. apare comanda motorie care după încrucişare se îndreaptă spre baza creierului.
9. căile descendente motorii din măduvă conduc semnalul spre motoneuronul medular.
10 sinapsa cu motoneuronul medular.
11. de la motoneuron porneşte eferenţa motorie.
12. la nivelul sinapsei neuromotorii semnalul ajunge în muşchi.


Căile motorii


La nivelul sinapsei neuro-musculare ajunge axonul motoneuronului alpha din coarnele anterioare ale măduvei spinării. Se descriu 2 tipuri de motoneuroni alpha ai căror axoni au viteze diferite a influxului nervos:


-α1 fazici cu viteză mare de conducere
-α2 tonici


Activitatea musculară este de 2 feluri:


1. activitatea tonică – posturală, reflexă, reprezentată de tonusul muscular de repaus aflat sub comanda reflexelor medulare prin intermediul buclei gamma şi a motoneuronului alpha şi tonusul muscular postural şi de atitudine aflat sub control reflex medular, cerebelos, extrapiramidal, al formaţiunii reticulate.


2. activitatea voluntară rezultată din combinaţia sinergică a factorilor senzitivi şi motori. Nu există nici o activitate motorie voluntară fără o pregătire tonico – posturală a segmentului care urmează să se mişte şi nici o mişcare voluntară nu se desfăşoară fără ca schimbările posturale să nu o urmeze.


Controlul motor se materializează în 3 procese: controlul muscular, coordonarea şi echilibrul.


Controlul muscular se referă la activarea unui grup limitat de UM ale unui singur muşchi fără a fi activaţi şi alţi muşchi. Rezultă din acţiunea etajelor superioare asupra asupra motoneuronilor alpha şi controlul este unul de tip direct. Calea acestui control este o cale excitatorie fără influenţe inhibitorii.

În kinetoterapie controlul muscular este foarte important în primele etape ale recuperării neuromotorii. Învăţarea controlului muscular precis necesită antrenament care se adresează strict mobilizatorului primar care este muşchiul agonist al mişcării. Educarea sau reeducarea mobilizatorilor primari cer concentrarea şi participarea pacientului care trebuie să fie relaxat, cooperant, să înţeleagă ce i se spune, să fie odihnit şi să nu i se distragă atenţia, să fie aşezat într-o poziţie de echilibru şi relaxare iar pe traiectul arcului de mişcare să nu aibă durere. La primul semn de oboseală antrenamentul încetează. Perturbarea propriocepţiei şi/sau a telerecepţiei îngreunează sau exclud realizarea antrenamentului.


Metodele de antrenare a controlului motor sunt:


1. stretch-reflexul care realizează contracţia muşchiului după întinderea rapidă a tendonului. Se foloseşte în leziunea de neuron motor periferic.
2. tehnici de facilitare proprioceptivă constau în crearea unor supraimpulsuri de la o cale inter-neuronală la alta pentru a scădea rezistenţa sinaptică şi a atinge pragul de stimulare. Se foloseşte în leziunile neuronului motor central.
3. tehnici de facilitare exteroceptivă prin excitaţia cutanată (metoda Rood) deasupra muşchiului lezat care întăreşte stretch – reflexul.
4. activarea imaginativă se referă la concentrarea în gând asupra activităţii musculare. Pacientul poate fi ajutat prin efectuarea voluntară a mişcării controlaterale sau prin efectuarea pasivă a mişcărilor.
5. antrenarea percepţiei contracţiei se referă la conştientizarea contracţiei cel mai simplu prin opunerea unei rezistenţe la mişcare.
6. electrostimularea neuromusculară selectivă la nivelul punctului motor.


Coordonarea este procesul ce rezultă din activarea unor scheme de contracţii ale mai multor muşchi cu forţe, combinări şi secvenţe apropiate şi cu inhibiţii simultane ale tuturor celorlalţi muşchi, altfel spus să se obţină o mişcare lină, continuă, cu o forţă adecvată pentru executarea unei acţiuni. Coordonarea unei acţiuni musculare este sub controlul cerebelului şi fixată într-o engramă în sistemul extrapiramidal. Engrama nu conţine numai activităţi musculare ci şi inhibiţii.

Tulburările de coordonare a mişcărilor voluntare sunt reprezentate de: apraxie, ataxie şi discoordonare.


Apraxia este o tulburare la nivelul de organizare a schemelor motorii. Pacientul ştie şi ar putea  face mişcarea dar nu o poate face când i se solicită, deşi spontan o realizează. Apraxia beneficiază de tehnici de recuperare kinetice.
Ataxia este o tulburare motoripe de coordonare a direcţiei, intensităţii, preciziei, vitezei, limitelor unei mişcări voluntare, astfel încât mişcarea este inadecvată scopului propus. Unele ataxii beneficiază de kinetoterapie.
Discoordonarea este o tulburare polimorfă generată de leziuni ale sistemului senzitiv, motor sau de reglare a mişcării.


Mobilizarea activă presupune implicarea contracţiei musculare reflexă, involuntară (mobilizarea activă reflexă) sau voluntară (mobilizarea activă voluntară).


Mobilizarea activă reflexă este realizată de contracţii musculare reflexe necontrolate şi necomandate de pacient, ca răspuns la un stimul senzorial. Această activitate motorie reflexă poate fi stimulată şi utilizată pentru amelioararea unei mişcări sau posturi.


Contracţia reflexă poate fi provocată folosind:


a. reflexul de întindere;
b. reacţiile de echilibrare;
c. reflexele de poziţie: reflexul cervical tonic simetric şi asimetric, reflexul labirintic tonic simetric şi asimetric, reacţiile de redresare ale capului şi gâtului.


Sunt o sumă de tehnici de lucru pentru suferinţele neurologice care folosesc aceste reflexe.


Mobilizarea activă voluntară este baza oricărui program kinetic, pentru că reprezintă tipul de mişcare fiziologică: contracţie musculară izotonă voluntară, cu scurtarea muşchiului şi deplasarea segmentului mobilizat, cu consum energetic. Efectele fiziologice şi terapeutice ale mobilizării active voluntare sunt similare cu cele ale mobilizării pasive cu precizarea că sunt mai importante şi apar într-un interval mai scurt de timp.


Obiectivele urmărite prin mobilizarea activă sunt:


- creşterea sau menţinerea amplitudinii mobilităţii articulare;
- creşterea sau menţinerea forţei musculare;
- redobândirea sau dezvoltarea coordonării neuro-musculare;
- menţinerea circulaţiei sanguine la parametrii fiziologici sau ameliorarea unei circulaţii deficitare;
- menţinerea sau ameliorarea ventilaţiei pulmonare;
- ameliorarea condiţiei psihice şi menţinerea unui echilibru neuroendocrin.


Mobilizarea activă voluntară este folosită ca o tehnică segmentară, localizată, specifică, sau ca o tehnică generală ce antrenează întreg corpul sau cea mai mare parte a lui.


Tehnicile de realizare a mobilizărilor active


1.mobilizarea liberă (activă pură) se realizează fără nici o intervenţie exterioară facilitatorie sau opozantă cu excepţia gravitaţiei. Parametrii care reglează prescripţia sunt: direcţia de mişcare, amplitudinea, ritmul, forţa, durata, poziţia în care se execută.

2.mobilizarea activo-pasivă (activă asistată) se foloseşte la forţe musculare cu valoare 2, 3 pentru a ajuta realizarea mişcării complete, pe toată amplitudinea de mişcare articulară, pe direcţia fiziologică, sau pentru realizarea unei mişcări combinate, ori pentru refacerea completă a mobilităţii articulare.


Cerinţele efectuării mobilizării activo-pasive:


- forţa exterioară nu se substituie forţei proprii (în caz contrar mişcarea devine pasivă);
- forţa exterioară nu este constant aplicată pe toată amplitudinea de mişcare: este mai mare la începutul cursei pentru a învinge inerţia şi la sfârşitul ei pentru a mări amplitudinea de mişcare;
- se elimină orice alt travaliu muscular rămânând doar cel necesar realizării mişcării dorite;
- stabilitatea bună a corpului, o bună poziţie de start care să nu angreneze musculatura antagonistă;
- mişcarea să fie lentă, continuă, fără bruscări, cu repetiţii frecvente sau nu în funcţie de cum se doreşte sau nu instalarea oboselii musculare.


Forţa exterioară se obţine folosind: corzi elastice sau contragreutăţile instalaţiilor cu scripeţi, bastoane, membrul sănătos, suspendarea în chingi, efectuarea exerciţiilor în apă pentru a folosi forţa Arhimede.


3.Mobilizarea activă contra rezistenţei se deosebeşte de mişcarea activă asistată, este opusul ei, prin aceea că forţa exterioară se opune parţial forţei proprii de mobilizare. În acest fel musculatura va fi obligată să dezvolte un travaliu mai mare decât ar presupune mişcarea liberă. Tensiunea în muşchi este crescută în acest fel, forţa musculară creşte odată cu hipertrofierea muşchiului care este proporţională cu tensiunea.